취약계층의료비지원사업 대상자 신청서ㆍ추천서				의뢰기관				:
				담당자명				:
				연락처				:
				의뢰일시				:
대상자 신상 기초 정보
성 명			생년월일								성별
연 락 처			주 소
가족배경	☐ 독거 □ 부부세대 □ 가족세대 □ 새터민 □ 기타 ( )
의료종별	□ 의료급여 □ 차상위계층 □ 건강보험(지역: 원, 직장: 원 이하: 원)
취약계층	□저소득 □장애인 □소년소녀가장 ☐독거노인 □새터민 □다문화 □기타 (※구체적으로 : )
주거 및 경제환경	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 시설 □ 의료기관 ☐ 기타(무상거주)
	월 가구소득	만원					직 업
건강상태	질 병 명	( 당뇨, 고혈압 )
	주요증상
주보호자	성 명				성 별							□남 ☐여
	연 령	세			환자와의관계
	연 락 처				주 소
기타사항
추천사유
귀원으로 위와 같이 취약계층진료비 지원 대상자로 신청(추천)하는 바입니다. 기관장 (직인)